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互保渔工因生产意外致残的案例分析

时间:2020-02-25 16:02 编辑:连江县办事处 孙雪金 责编:洪蔚莹 点击:
【案情概况】
       2017年9月5日,接会员报案称:“闽*渔*”船船员丁某在浙江某海域起网作业时,不慎被断裂网绳上的铁闩击伤右头部后摔在甲板上。事故造成出险人多处受伤,后该船员经海上救助中心直升机送达舟山医院。 
       接到报案后,福建省互保办事处查勘人员对会员的承保情况进行调查了解,该船于2017年8月15日向办事处不记名投保14人,互保期限自2017年8月16日00:00时至2018年8月15日24:00时止。投保雇主责任及附加补充责任。
       办事处调查人员通过对会员何某进行笔录询问,了解到事故发生后,船员经海上救助中心直升机送达舟山医院治疗,几天后转至上海华山医院ICU治疗,两个月后又转至上海一康康复中心治疗6个月,医院出院诊断:1.双侧额颞叶多发脑挫裂伤、创伤性蛛网膜下腔出血、右侧眼球摘除术后、右侧尺骨开放性骨折术后、右侧股骨近端骨折。2.肺部感染。3.右下肢深静脉血栓形成。本次事故会员除花费医疗费47.9万元,另外赔偿丁某伤残赔付金78万元。本次事故造成会员直接经济损失约138万元。 
       会员提出理赔申请后,协会根据《雇主责任互助保险伤残条款》伤残评定标准之相关规定,建议在医疗费、伤残费给付基础上再给予资金补助。

【案件焦点】 
       1. 增加投保雇主责任附加意外伤害医疗险需缴纳多少保费? 
       2.本案中如增加投保雇主责任附加意外伤害医疗险,可获得多少医疗赔偿?
       3.伤残赔偿的范围能否叠加?

【案例分析】
       我会雇主责任附加意外伤害医疗险的保额、保费表

保险金额(万元/人) 3.5 4 4.5 5 5.5 6 6.5 7 7.5 8 8.5
保 险 费(元/人) 140 160 180 200 220 240 260 280 300 320 340
       丁某本次医疗费用发票金额475984.55元,雇主责任险医疗费用赔付限额1.5万元。如该船在我会投保“雇主责任附加意外伤害医疗”责任8.5万元/人情况如下:
       船主需要缴保费:340元/人*14人=4760元
       本次事故医疗费可获得赔款的限额为=1.5万元+8.5万元=10万元。
       通过计算得知该船主如为船员增加投保“雇主责任附加意外伤害医疗” 8.5万元/人,仅需多缴纳保费4760元,本次事故医疗费可获得10万元的保险医疗费用理赔款,本次事故没有投保“附加医疗意外伤害医疗险”故只获得1.5万元。
       伤残的定义:伤残是指因意外事故损伤所致的人体残疾,包括精神的、生理功能的和剖解结构的异常及其导致的生活、工作和社会活动能力的不同程度丧失。意外事故造成人体损伤经过治疗和康复后,损伤轻微的可以完全恢复到创伤之前的功能状态,则不构成伤残。 
       雇主责任互助保险意外致残保险金理算细则渔工伤残程度及赔偿比例表:死亡及一级伤残100%、二级伤残85%、三级伤残75%、四级伤残50%、五级伤残40%、六级伤残30%、七级伤残20%、八级伤残15%、九级伤残10%、十级伤残5%。 
       2019年雇主责任互保条款:渔工因同一意外伤害事故导致一项以上伤残时,本会支付各项伤残赔款之和,但赔款总额不超过该渔工的互保金额。不同伤残项目属于同一肢时,本会仅支付其中一项伤残赔款;若属于同一肢的伤残项目所对应的赔付比例不同时,本会支付其中比例较高一项的伤残赔款。
问:人体有多处伤残能否进行叠加呢?答:可以。本案依据《雇主责任互保伤残评定标准》2.1.2 一侧眼球缺失伤残等级为七级,伤残比例为20%;7.4.3四肢长骨一骺板以上粉碎性骨折,伤残等级为九级,伤残比例为10%。本案赔付伤残比例叠加共计30%。
       本案最终赔付:2017年伤残互保金额23.5万元/人。伤残赔偿计算公式=互保金额*伤残比例=23.5万元*30%=7.05万元。
       雇主责任互保医疗限额1.5万元+伤残赔付7.05万元=8.55万元。又因该船长期以来积极在本协会投保,本次事故的发生给船主造成较大经济压力。经会员申请,从我会“互助共济,服务渔业”的宗旨,本案按正常医疗、伤残赔付外另予以补助。

【启示与思考】
        近年来,全省医疗案件不断增多,医疗费用不断增大,会员保险意识不强,造成重大医疗事故后会员经济损失巨大。为此提出以下几点建议与措施:
       1.加强保险用途宣传,提高船主风险防范意识。通过短信、微信、培训会议等实际案例形式大力宣传近年来重大事故的频发,给船主造成巨大经济损失,进一步点对点的宣传雇主责任附加意外伤害医疗险,让船主更清楚认识只需缴纳少额附加险保费就能得到高保额的赔偿,减轻船主灾后损失。
       2.加强渔工安全培训,有效减少渔工生产事故。结合职务船员培训等有利时机,通过理赔实际案件面对面讲解如何防范生产安全事故,提高渔工生产安全意识,使每个渔工清楚认识到危险不是很遥远,而是时刻就在身边。
       3.加强理赔管理,有效提高理赔服务水平。理赔作为后续的服务,不仅仅是硬性的套用条款内容来赔付或者拒赔;而是应该以沟通为载体,在制作案件过程中积极地与会员进行协商的软性服务。
       4.加强澳门正规赌博十大网站协会“互助共济,服务渔业”的宗旨宣传。
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